Sau 10 ngày nữa, 12 trường hợp dù khám đúng tuyến vẫn không được BHYT chi trả

Mặc dù đi khám đúng tuyến, người có thẻ BHYT vẫn có thể bị từ chối thanh toán nếu rơi vào 12 trường hợp loại trừ theo quy định mới có hiệu lực từ 1/7/2025.

Ngày 20/06/2025, Người quan sát đưa tin "Sau 10 ngày nữa, 12 trường hợp dù khám đúng tuyến vẫn không được BHYT chi trả". Nội dung chính như sau: 

12 trường hợp không được BHYT chi trả dù khám đúng tuyến

Theo khoản 18 Điều 1 của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2024 (có hiệu lực từ 1/7/2025), quỹ BHYT sẽ không thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau, dù người bệnh khám đúng tuyến:

1. Các chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả như khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng, vận chuyển cấp cứu từ tuyến huyện lên tuyến trên.
2. Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng.
3. Khám sức khỏe định kỳ hoặc khám theo yêu cầu không nhằm chẩn đoán điều trị.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không phục vụ mục đích điều trị.
5. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, phá thai không do bệnh lý.
6. Dịch vụ và phẫu thuật thẩm mỹ không nhằm điều trị bệnh.
7. Điều trị tật khúc xạ và lác mắt cho người từ 18 tuổi trở lên.
8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế như răng giả, chân tay giả, kính mắt, máy trợ thính…
9. Khám chữa bệnh trong tình huống thảm họa.
10. Điều trị nghiện ma túy, rượu và các chất gây nghiện khác.
11. Các loại giám định như giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Khám theo yêu cầu vẫn được BHYT hỗ trợ một phần

Một điểm mới đáng chú ý là từ 1/7/2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh theo yêu cầu sẽ được quỹ BHYT chi trả phần chi phí nằm trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Phần chênh lệch vượt mức sẽ do người bệnh thanh toán.

Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm:

1. Công khai minh bạch các chi phí chênh lệch.
2. Thông báo trước cho người bệnh.
3. Bảo đảm năng lực chuyên môn và điều kiện vật chất theo đúng hợp đồng BHYT đã ký.

Mặc dù đi khám đúng tuyến, người có thẻ BHYT vẫn có thể bị từ chối thanh toán nếu rơi vào 12 trường hợp loại trừ theo quy định mới có hiệu lực từ 1/7/2025.

Mức thanh toán trực tiếp nếu khám ở cơ sở không có hợp đồng BHYT

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP (sửa đổi bởi Nghị định 02/2025/NĐ-CP), nếu người bệnh đi khám chữa tại các cơ sở không có hợp đồng BHYT, quỹ BHYT chỉ thanh toán một phần giới hạn, cụ thể:

1. Khám ngoại trú: Tối đa 0,15 lần lương cơ sở (~351.000 đồng).
2. Khám nội trú: Tối đa 0,5 lần lương cơ sở (~1,17 triệu đồng).
3. Nội trú tuyến tỉnh (không hợp đồng): Tối đa 2,34 triệu đồng.
4. Nội trú tuyến trung ương (không hợp đồng): Tối đa 5,85 triệu đồng
5. (Lương cơ sở áp dụng từ 1/7/2024 là 2,34 triệu đồng/tháng).

Mở rộng quyền lợi, bổ sung dịch vụ mới được BHYT thanh toán

Luật mới cũng mở rộng phạm vi chi trả của quỹ BHYT, bao gồm:

1. Khám chữa bệnh từ xa, y học gia đình, phục hồi chức năng tại nhà.
2. Khám thai định kỳ, sinh con.
3. Vận chuyển cấp cứu hoặc điều trị nội trú với đối tượng ưu tiên, tính theo mức khoán: 0,2 lít xăng RON92/km.

Quỹ BHYT cũng thanh toán các chi phí sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật y tế, vật tư, khí y tế, máu và chế phẩm máu… theo phạm vi được hưởng.

Ngày 20 tháng 6 năm 2025, tạp chí điện tử An ninh tiền tệ đã đăng tải thông tin với tiêu đề: "Nóng: Bảo hiểm xã hội Việt Nam ra thông báo khẩn về thông tin "tăng mức đóng BHYT từ ngày 1/7/2025". Nội dung như sau

Thông báo từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam nêu, thời gian gần đây, trên một số nền tảng mạng xã hội xuất hiện thông tin cho rằng mức đóng BHYT sẽ tăng từ 4,5% lên 6% kể từ ngày 01/7/2025. Về nội dung này, BHXH Việt Nam khẳng định: Hiện tại chưa có quy định nào về việc điều chỉnh tăng mức đóng BHYT lên 6% từ thời điểm nêu trên.

Cụ thể, tại Điều 13 của Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có quy định: Mức đóng BHYT của các nhóm đối tượng tham gia có thể tối đa bằng 6% tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc hoặc mức tham chiếu,...

Tuy nhiên, đây không phải mức áp dụng ngay, mà chỉ là trần tối đa mức đóng cho phép trong khung pháp luật. Tùy điều kiện cụ thể, khi cần thiết, Chính phủ sẽ xem xét điều chỉnh mức đóng phù hợp nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia và cân đối quỹ BHYT trong dài hạn.

Hiện nay, mức đóng BHYT vẫn giữ nguyên là 4,5% mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện là 2.340.000 đồng/tháng). Việc điều chỉnh mức đóng nếu có, sẽ do Chính phủ ban hành Nghị định để thực hiện. Do đó, những thông tin cho rằng mức đóng sẽ tăng lên 6% từ ngày 01/7/2025 là chưa chính xác, gây hoang mang trong dư luận.

Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cảnh báo người dân cần lưu ý: trong trường hợp người dân tham gia BHYT hộ gia đình mà được yêu cầu đóng cao hơn mức 4,5% tiền lương cơ sở, cần yêu cầu tổ chức, cá nhân thu nộp BHYT đưa ra căn cứ pháp lý rõ ràng, đặc biệt là Nghị định có liên quan đến việc điều chỉnh mức đóng của Chính phủ.

Hiện nay, Bộ Y tế đang chủ trì xây dựng Nghị định hướng dẫn thi hành Luật số 51/2024/QH15. Trong thời gian chờ văn bản hướng dẫn chính thức được ban hành, cơ quan BHXH khuyến cáo người dân, người lao động chỉ nên tiếp cận thông tin từ các nguồn tin chính thống như: Cổng Thông tin điện tử của Chính phủ, Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và các cơ quan thông tấn, báo chí Trung ương, địa phương.

"Mọi hành vi cố tình đăng tải, chia sẻ thông tin sai lệch nhằm xuyên tạc chính sách hoặc lợi dụng để trục lợi, chiếm đoạt tài sản của người dân sẽ bị xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật", thông báo từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhấn mạnh.