Bắt đầu từ ngày 1/7/2025, những thay đổi quan trọng trong Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi năm 2024) sẽ chính thức có hiệu lực, mang lại nhiều quyền lợi thiết thực hơn cho người dân. Một trong những điểm đáng chú ý nhất là việc mở rộng đối tượng được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí khi không khám đúng tuyến.

Theo quy định mới, người bệnh không đến khám, chữa tại nơi đăng ký ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến vẫn có thể được hưởng 100% mức chi trả BHYT nếu thuộc một trong các nhóm sau:

Khám và điều trị tại cơ sở y tế tuyến cơ bản hoặc tuyến chuyên sâu đối với các trường hợp mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao - theo danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại cơ sở tuyến chuyên sâu.

Khám, chữa bệnh tại cơ sở tuyến ban đầu như trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực.

Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến cơ bản, bao gồm tuyến huyện và một số bệnh viện tuyến tỉnh.

Điều trị tại các cơ sở y tế (tuyến cơ bản hoặc tuyến chuyên sâu) được xác định là tuyến huyện trước ngày 1/1/2025.

Điều trị nội trú tại các cơ sở y tế tuyến chuyên sâu được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 1/1/2025.

Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào, không phụ thuộc tuyến.

Ảnh minh họa

Ngoài các trường hợp nêu trên, người bệnh mắc một số bệnh lý nghiêm trọng cũng được điều trị thẳng tại bệnh viện tuyến trên mà không cần giấy chuyển tuyến. Điều kiện là các bệnh nằm trong danh mục 62 loại bệnh do Bộ Y tế công bố, hầu hết liên quan đến ung thư, rối loạn chuyển hóa, dị tật bẩm sinh... như u ác tuyến tụy (C25), u não (C71) hay đái tháo đường sơ sinh (P70.2).

Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp ung thư đều được "vượt tuyến" dễ dàng. Bộ Y tế quy định rõ, chỉ người bệnh dưới 18 tuổi và có chỉ định điều trị đặc hiệu mới được khám, chữa tại bệnh viện tuyến chuyên sâu mà không cần chuyển tuyến, dù bệnh thuộc nhóm mã C00–C97 (u ác tính).

Ngoài ra, đối với bệnh đái tháo đường, điều kiện được điều trị tuyến trên không cần chuyển tuyến cũng được phân thành hai trường hợp: Người bệnh phụ thuộc insulin (E10.7) cần có loét bàn chân độ 2, hoặc mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên, hoặc kèm theo ít nhất hai biến chứng thuộc các nhóm: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu; Bệnh nhân không phụ thuộc insulin (E11.7) vẫn cần có loét bàn chân độ 2 hoặc bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên để đủ điều kiện.

Hiện nay, Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, bổ sung thêm một số bệnh hiếm và bệnh hiểm nghèo vào danh mục được điều trị tại tuyến cao hơn mà không cần chuyển tuyến, nhằm bảo đảm người dân được tiếp cận điều trị kịp thời và đúng mức chuyên môn.

Tuy vậy, cũng có ý kiến từ một số cơ sở y tế cho rằng một số bệnh trong danh mục hiện nay vẫn có thể điều trị hiệu quả tại tuyến cơ bản hoặc tuyến ban đầu. Vì vậy, cơ quan chức năng sẽ tiếp tục điều chỉnh danh mục bệnh phù hợp, nhằm bảo đảm hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT và phân bổ hợp lý nguồn lực y tế.